Zdravotní zátěž srovnatelná s chřipkou, HIV/AIDS a tuberkulózou dohromady?

Antibiotická rezistence je výzvou 21. století

Každý rok v Evropě zemře na následky antibiotické rezistence více než 35 000 lidí. Pokud bude negativní trend pokračovat stejným tempem, v roce 2050 bude mít na svědomí 10 milionů obětí z celého světa. Infekce způsobené rezistentními bakteriemi stojí ročně zdravotní systémy EU 1,1 miliardy eur. Přesto existuje šance nepříznivou statistiku vylepšit. Řešením je přistupovat k problematice v duchu „One Health“- „jedno zdraví“ - a také edukovat naše lékaře i veřejnost, o což se v ČR snaží projekt SZÚ Prevence antibiotické rezistence. A pozitivní výsledky se dostavují.

V roce 2019 došlo celosvětově k 1,27 mil. úmrtí způsobených bakteriemi rezistentními na antibiotika. V rámci Evropy je obětí 35 000. Za více než 73 % z nich bylo zodpovědných pouhých 6 hlavních patogenů - E. coli, S. aureus, K. pneumoniae, S. pneumoniae, A. baumannii a P. aeruginosa. V České republice tyto bakterie mají každoročně na svědomí životy cca 500 lidí. Co je ovšem navýsost znepokojivé, je skutečnost, že právě u nás má antibiotická rezistence více obětí než autonehody.

„Kampaň proti antibiotické rezistenci, kterou jsme dva roky realizovali, byla s ohledem na tato data záležitostí nutnou a data nám dokládají, že informovanost české veřejnosti o problematice se významně zlepšila. Proti tomu, aby antibiotika ztrácela sílu, musíme stále systematicky bojovat ve spolupráci s veřejností i odborníky. V první linii u pacienta stojí praktičtí lékaři, kteří mohou čelit tlakům neinformovaných pacientů na předepsání antibiotik i v případě, že lidé přicházejí s nemocemi, na které antibiotika nezabírají. Je dobré, aby lékaři trpělivě vysvětlovali dvě věci: proč antibiotika nepředepíší, nebo jak je důležité, aby bylo jejich užívání striktně dodrženo. Stejně tak se o pečlivém užívání dozvídají pacienti v lékárnách a já věřím, že díky naší kampani budou nyní přicházet pacienti informovanější, s vědomím, že antibiotika mají svou nezastupitelnou roli, ale nikomu neprospívá, pokud jsou užívána zbytečně či nesprávně,“ připomíná ředitelka Státního zdravotního ústavu MUDr. Barbora Macková, MHA.

Proč začala antibiotika ztrácet své léčivé účinky? Přirozeně proto, že si na ně bakterie začaly zvykat. Tomu se zabránit nedá. Jednou z hlavních příčin vzrůstající rezistence je neindikované nadužívání antibiotik.
„Musím potvrdit, že drtivá většina infekcí v ordinaci praktického lékaře má virový původ. Navíc většina z nich je samoúzdravných. Pokud by se ovšem zdravotní stav pacienta zhoršil, vždy doporučuji, aby nemocný co nejdříve kontaktoval svého praktického lékaře, který ho zná nejlépe,“ objasňuje praktická lékařka MUDr. Ludmila Bezdíčková.

Není to ale jen zbytečné používání antibiotik u virových infekcí, chybou je i přednostní a neodůvodněné používání širokospektrých antibiotik, či zbytečně dlouhá nebo prodlužovaná délka léčby.
„Rezistentní bakterie si navíc dokážou předávat odolnost na antibiotika mezi sebou i bez jejich přítomnosti. Umí se šířit z člověka na člověka. Dalším rizikem je fakt, že dochází k tzv. multirezistenci, kdy si bakterie vytvoří rezistenci na více než jeden typ antibiotik,“ vysvětluje prof. MUDr. Helena Žemličková, Ph.D., vedoucí Národní referenční laboratoře pro ATB SZÚ a odborná garantka projektu www.Antibiotickarezistence.cz

Platforma CZEPAR razí filozofii „One Health“
Na vzniku a šíření antibiotické rezistence se také podílí používání antibiotik v zemědělství a veterinární medicíně. Antibiotika se mohou dostávat do povrchových i odpadních vod a také do půdy. S úmyslem spojit odborníky ze všech relevantních oblastí boje proti antibiotické rezistenci u nás vznikla platforma antibiotické rezistence (CZEPAR).
„Zbytky antibiotik ve vodě a půdě mohou vytvářet tlak na rozvoj rezistentních kmenů bakterií. Standardní technologie čistíren odpadních vod nedokáží rozlišit mezi běžnými bakteriemi a těmi odolnými vůči antibiotikům. Vzhledem k neustálému vystavení nízkým koncentracím antibiotik a dalších léčiv v odpadní vodě mohou mít bakterie rezistentní vůči antibiotikům na čistírnách dokonce vyšší potenciál k množení,“ vysvětluje MVDr. Aneta Pierzynová z České platformy antibiotické rezistence, 1. LF Univerzity Karlovy, Státní veterinární správa.
Platforma CZEPAR svými aktivitami a zaměřením odpovídá konceptu „One Health“ – „jedno zdraví“, který je postaven na spolupráci odborníků napříč všemi možnými obory a podpoře projektů zkoumající problém antibiotické rezistence z různých perspektiv.

Projekt Prevence antibiotické rezistence cílil na veřejnost i lékaře
V posledních dvou letech probíhala v rámci ČR informační kampaň zaměřená na širokou veřejnost nazvaná Prevence antibiotické rezistence. Jeho součástí byla také organizace seminářů pro lékaře a soupis nových doporučení ohledně správného užívání antibiotik – určeno taktéž pro praktické lékaře a pediatry. Pozitivní dopady osvětové kampaně mj. dokazují výsledky průzkumů, které byly realizovány jak před jejím začátkem, tak i po jeho skončení.
„Ukázalo se, že už téměř 75 % spotřebitelů ví, že příčinou antibiotické rezistence je nesprávné užívání antibiotik. To je o 9 % více než před zahájením kampaně v roce 2021. Dalším důležitým bodem je zjištění, že o 6 % méně dotazovaných, nyní 30,6 %, se mylně domnívá, že léčba antibiotiky zkrátí dobu léčby nachlazení. Data obecně prokázala, jak je edukace veřejnosti i lékařů důležitá a rozhodně smysluplná. Věřím, že se nám díky těmto zdánlivě malým krokům podaří zastavit rozvoj antibiotické rezistence a zlepšit tak do budoucna i komfort pacientů,“ dodává prof. MUDr. Helena Žemličková, Ph.D.

Koncept „One Health“ v Evropě
„Aby aktivity podporující účinnost antibiotik přinášely co největší efekt, je třeba přistupovat k antibiotické rezistenci v duchu „One Health“ – „jedno zdraví“. V rámci Evropy je cílem, aby se členské státy EU pokusily do roku 2030 snížit celkovou spotřebu antibiotik u lidí o 20 % ve srovnání s rokem 2019,“ vysvětluje MUDr. Barbora Macková, MHA, ředitelka Státního zdravotního ústavu. Dále je třeba preferovat antibotika skupiny „Access“ (úzkospektrá s relativně málo nežádoucími účinky) a také se pokusit snížit celkový výskyt infekcí krevního řečiště vybranými bakteriemi rezistentními na určitá antibiotika o 5 - 15 % s ohledem na konkrétní typ.

Realizátorem projektu Prevence antibiotické rezistence je Státní zdravotní ústav. Projekt Prevence antibiotické rezistence (ZD-PDP2-001) byl podpořen grantem z Fondů EHP 2014–2021 z programu Zdraví. www.eeagrants.cz

Jak mohou lékaři zabránit rozvoji antibiotické rezistence? Mají k dispozici několik nástrojů

V Řecku, Rumunsku, Portugalsku a na Kypru je možné volně koupit poměrně velké množství antibiotik. Proto tyto země mají vysoký výskyt rezistentních bakterií. Naopak naším vzorem mohou být Finové, Norové, Holanďané a Irové, kteří mají k antibiotikům dobře regulovaný přístup. U nás je výskyt rezistentních bakterií průměrný. Protože získáváme antibiotika na předpis, osvěta ohledně indikace antibiotik by měla směřovat také na lékaře. Jaké jsou u nás iniciativy, které přispívají k edukaci lékařů ohledně zacházení s antibiotiky? Co je podstatou racionální léčby podporující sílu antibiotik? Jak s těmito léky pracují lékaři v nemocnicích?

Problematika je natolik zásadní, že při Ministerstvu zdravotnictví pracuje Centrální koordinační skupina Národního antibiotického programu (CKS NAP), která funguje jako externí meziresortní a mezisektorový poradní orgán ministra.
„Tato skupina odborníků tvoří a koordinuje dlouhodobé strategie Národního antibiotického plánu a své závěry předkládá ministru zdravotnictví a ke schválení Vládě ČR. Mimo jiné pečuje také o informování a vzdělávání odborné i laické veřejnosti v oblasti uvážlivého používání antibiotik a antibiotické rezistence nezávisle na farmaceutickém průmyslu,“ připomíná předsedkyně CKS NAP a ředitelka Státního zdravotního ústavu MUDr. Barbora Macková, MHA.

Odhaduje se, že zhruba 30 % předepsaných antibiotik v ČR je zbytečných a pacientům nepřináší významný prospěch. Lékaři je mohou předepisovat „pro jistotu“ nebo kvůli očekávání pacienta. Proto je velmi důležitá komunikace mezi lékařem a pacientem.
„Lékař by měl směrem k pacientovi mluvit jasně, srozumitelně a otevřeně. Zároveň by měl reflektovat úroveň zdravotní gramotnosti konkrétního pacienta. Také by měl umět vysvětlit, že v případě virózy je dostačující léčba symptomů, antibotika ji vyléčit nedokážou. Lékař má navíc k dispozici několik metod rychlého testování, které umožňují diagnostiku přímo v ordinaci. Jedná se např. o Streptest, antigenní testy či CRP. Tyto nástroje nejsou 100%, často ale lékaři dokážou pomoci v rozhodování, zda antibiotika indikovat nebo ne,“ vystvětluje praktická lékařka MUDr. Ludmila Bezdíčková.

Racionální léčba aneb jak lékaři i uživatelé mohou podpořit sílu antibiotik
MUDr. Marek Štefan, MBA. z Kliniky infekčních nemocí a cestovní medicíny ve FN Motol zdůrazňuje zásady racionální léčby antibiotiky, které hrají velkou roli v prevenci rozvoje antibiotické rezistence. Některá pravidla jsou platná nejen pro lékaře, ale i pro uživatele antibiotik.
„Zcela klíčové je nepoužívat antibiotika, pokud není přítomna bakteriální infekce. Pokud je to možné, lékaři by měli preferovat antibiotika s co nejužším spektrem, aby se působilo na baterii způsobující infekci a současně se co nejméně ovlivnily ostatní „přátelské“ bakterie. Používaná dávka antibiotik by měla být dostatečně vysoká a musí se dodržovat správný interval mezi dávkami. A v posledních letech je tendence zbytečně neprodlužovat délku antibiotické léčby, protože čím déle se antibiotika vystavují bakteriím, ty si na ně tím více zvyknou a odolávají jim.“

Antibiotika v nemocnicích – existují specializované týmy
Z celkové spotřeby antibiotik je jich 80 % podáváno ambulantně a 20 % v nemocnicích. Protože v těchto zařízeních pobývají velmi často lidé s oslabenou imunitou, problematika infekcí a jejich léčby je tam velmi komplexní, stejně tak i výskyt a šíření bakterií rezistentních k antibiotikům. Proto se o zacházení s antibiotiky a prevenci a kontrolu infekcí starají multidisciplinární týmy.
„Antibiotická politika nemocnice hraje zásadní roli, protože tzv. nemocniční bakterie bývají rezistentní na řadu antibiotik. Ta se podávají hlavně v infuzích a injekcích a také se užívají antibiotika ze všech skupin dle klasifikace WHO – Acccess, Watch i Reserve. Toto členění umožňuje lékaři rychlou orientaci v tom, jakou ekologickou zátěž antibiotikum představuje. Skupina ACCESS má relativně úzké spektrum účinku a často se jedná o antibiotikum první volby na většinu infekcí. Má relativně málo nežádoucích účinků a také minimální vliv na rozvoj rezistence. Skupina WATCH už působí na širší spektrum bakterií, má větší vliv na rozvoj rezistence a také více nežádoucích účinků. Poslední skupinou je RESERVE, tzv. antibiotika poslední záchrany, která se používají prakticky výhradně v nemocnicích právě u infekcí způsobených multirezistentními bakteriemi. Tato skupina by měla být používána co nejméně, aby i pro nejkomplikovanější infekce zůstala dostupná účinná léčba,“ vysvětluje MUDr. Marek Štefan, MBA.

Lékařům pomáhá také projekt Prevence antibiotické rezistence
Aktivita Státního zdravotního úřadu (SZÚ), kampaň Prevence antibiotické rezistence, probíhala od roku 2021. Primárně cílila na širokou veřejnost, ale aby se jednalo o komplexní edukaci, zaměřila se i na praktické lékaře a pediatry.
„Existují případy, kdy si lékař není zcela jistý, zda antibiotika indikovat, či nikoliv. A pokud ano, tak jaká, jakým způsobem je dávkovat a kolik dní. Proto jsme pro praktické lékaře připravili praktické pokyny, jak v těchto situacích postupovat. Každé jejich rozhodnutí je totiž velmi důležité, protože zapadá do skládanky, která rozhoduje o budoucnosti antibiotik. Naším cílem je s nimi zbytečně neplýtvat a preferovat úzkospektrá. Taková léčba je efektivní, zároveň minimálně poškozuje pacienta a nepodporuje vznik antibiotické rezistence. Lékaři najdou tyto pokyny na webu Antibiotickarezistence.cz v sekci pro odborníky,“ doplňuje prof. MUDr. Helena Žemličková, Ph.D., vedoucí Národní referenční laboratoře pro ATB SZÚ a odborná garantka projektu www.Antibiotickarezistence.cz

Lékaři si mohou porovnat s ostatními, jak často a v jaké kvalitě indikují antibiotika
Zajímavým nástrojem pro lékaře, jak získat zpětnou vazbu ohledně předepisování antibiotik, je nová verze Portálu ukazatelů kvality Kanceláře zdravotního pojištění. Poskytovatelé – praktičtí lékaři a pediatři – zde najdou parametry své vlastní preskripce a mohou je přehledně srovnat s prahovými hodnotami i s anonymními výstupy ostatních poskytovatelů. Pilotní audit v předchozím roce ukázal praktické možnosti využití těchto informací a vedl i ke zpřesnění výstupů KZP.
„Díky spolupráci se SÚKL jsme mohli do výstupů zahrnout nejen uplatněné recepty hrazené pojišťovnami, ale také antibiotika nehrazená. Poskytovatelé dat, tedy pediatři a praktičtí lékaři, mají poprvé možnost seznámit se se svými výsledky a porovnat je s doporučenými hodnotami.
Data ukazují podíl preskripce konkrétního typu (např. makrolidových, cefalosporinových aj.) antibiotik z celkové preskripce těchto léků,“ vysvětluje JUDr. Ladislav Švec – ředitel Kanceláře zdravotního pojištění. „Prahové hodnoty všech ukazatelů splňuje v každé ze sledovaných oblastí jen cca 100 poskytovatelů a trend nežádoucí preskripce se v čase nelepší. Z přístupů na Portál také vidíme, že zájem o sebehodnocení a srovnání vlastních výsledků projevuje prozatím jen desetina lékařů.“
Kancelář zdravotního pojištění spolupracuje se SZÚ v rámci Národního antibiotického programu. V rámci této kooperace bylo vyškoleno několik set praktických lékařů.
Důležitá je i zpětná vazba lékařům od odborníků
Vzhledem ke kvalitě preskripce antibiotik je Česká republika mezi státy Evropské unie přibližně uprostřed. Protože se nabízí poměrně velký prostor pro zlepšení, proběhla mezi lety 2019 a 2022 studie, kterou iniciovaly „Norské fondy“ prostřednictvím SZÚ.
„Domluvili jsme si spolupráci se 46 praktickými lékaři. Od nich jsme sebrali data ohledně preskripce antibiotik - poprvé v roce 2019, podruhé v roce 2022. Výsledky prozradily, že v roce 2019 bylo identifikováno 18 288 receptů, poté lékaři dostali od odborníků zpětnou vazbu. Nějaké typy antibiotik bylo třeba zvýšit, jiná naopak eliminovat. O 3 roky později bylo předepsáno pouhých 15 850 receptů. Největšího úspěchu bylo dosaženo u skupiny nechráněných aminopenicilinů – nárůst o 20 %. Ze studie můžeme usuzovat, že podávat předepisujícím lékařům zpětnou vazbu díky rozborům preskripce má smysl a že důvěryhodnost doporučených postupů i rozborů preskripce je nezbytná. Nicméně jejich implementace do klinické praxe je poměrně obtížná,“ popisuje MUDr. Michal Prokeš, člen Centrální koordinační skupiny Národního antibiotického programu.

Realizátorem projektu Prevence antibiotické rezistence je Státní zdravotní ústav. Projekt Prevence antibiotické rezistence (ZD-PDP2-001) byl podpořen grantem z Fondů EHP 2014–2021 z programu Zdraví. www.eeagrants.cz

Příběh chlapce

Odolné bakterie mohou potrápit i velmi malé děti
Antibiotika, léky, které nás dokáží ochránit před bakteriálními infekcemi, už bohužel zdaleka nefungují na 100 %. Bakterie si na ně vytvořily odolnost. A protože se antibiotika poměrně často užívají zbytečně a vystavují se tím bakteriím, nemají tak silné účinky jako dřív. Pokud se náš přístup k nim nezmění, můžeme za pár let zase umírat na ještě donedávna dobře léčitelné infekce. Což je velký problém, jelikož rezistentní bakterie mohou ublížit i malým dětem, jak dokládá příběh jedné rodiny, která nechce být jmenována. Infekce způsobená rezistentní bakterií nás dokonce může zaskočit i mimo nemocnici, s níž ji má většina lidí spojenou.

Našemu pětiletému synovi se v podpaží udělal pupínek, který vypadal jako klasické štípnutí od komára. Akorát nechtěl vůbec mizet, i když jsme ho mazali klasickými mastmi, které jsou na to určené. Vůbec nic nezabíralo. Během následujících dní se mu pupínek začal naopak zvětšovat. Vypadal jako obrovské štípnutí. Syna to bolelo až tak, že rukou vůbec nechtěl hýbat. Nechtěli jsme nic podcenit a objednali jsme se k pediatrovi, kde nás odkázali na chirurgii. Lékař synovi hnis vymáčkl, čímž se mu hodně ulevilo. Ale protože chirurg měl podezření na zlatého stafylokoka, odebral vzorky a poslal je na histologii. Pan doktor se prý s tímto problémem u tak malého pacienta ještě nesetkal.

Zhruba za 5 dnů jsme měli výsledky testů – diagnóza se potvrdila. Bakterie Zlatý stafylokok, který sice bývá v organismu často – na kůži a sliznicích, ale začne dělat neplechu většinou tehdy, kdy je člověk oslabený. Některé kmeny (MRSA) navíc bývají rezistentní vůči antibiotikům. Což byl i náš případ.

Bylo třeba objednat se do nemocnice na infekční oddělení. S diagnózou jsme se se synem dostali do nemocnice Na Bulovce. Ošetřující lékařka si myslela, že nákaza je lokálního charakteru, proto rozhodla, že zkusí léčbu zatím bez pomocí antibiotik. Léčilo se Višněvského balzámem, který měl vytáhnout bulku, co byla pod tím, a mazalo se také dezinfekční mastí.

Po 2 dnech jsme se vrátili na kontrolu. Postižené místo se to zlepšilo, bulka ani nebyla cítit. Lékařka pro jistotu udělala kontrolní stěry celého těla nejen synkovi, ale i mně, protože nejčastěji je nákaza v rámci rodiny. Stěry naštěstí vyšly negativní. Na výsledky u zbylých členů rodiny jsme čekali déle. Součástí léčby byla také sanitární hygiena celé domácnosti, hlavně ručníků a ložního prádla, vyvařování - prádlo se pralo na 60 stupňů, a celková dezinfekce bytu.

Před pár dny jsme dostaly výsledky ostatních členů rodiny. Bohužel jeden z nich vyšel manželovi pozitivně. Otázkou tedy je, zda byl první nakažený manžel, nebo syn. Prý to spíše vypadá na manžela. Každopádně musíme i nadále pokračovat v dekolonizaci preventivně všichni v rodině. Věříme, že se všichni brzy vyléčíme, ale i tak se jedná o několikaměsíční záležitost, která nás stojí hodně nervů i sil. Celý proces byl psychicky náročný, protože jsem se bála, že si syna nechají v nemocnici. Nicméně věříme v dobrý a brzký konec.
A jaká byla možná příčina? Nejspíše oslabený organismus, protože 14 dní před výskytem pupínku syn prodělal infekci, která se projevila horečkami bez dalších příznaků. Jinou možností je, že se syn nebo manžel nakazili během léta na dovolené v zahraničí, protože především v jihozápadní Evropě je výskyt rezistentních bakterií vyšší než u nás, a to vinou benevolentní antibiotické politiky.

Zdroj: www.eeagrants.cz; Národního antibiotického programu.